Lietuvoje jau priimti įstatymai, leidžiantys nebetaikyti neproporcingo gydymo, tačiau praktiškai gydymo įstaigos šia kryptimi dar tik žengia pirmuosius žingsnius. Tai – tam tikros, neretai baime grįstos kultūros keitimas. Kas yra neproporcingas gydymas ir kaip jis pakeistų beviltiškų ligonių pasirinkimą? Truputį filosofuodami, momentais kategoriškai šia nelengva tema diskutavome su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovu profesoriumi Andriumi Macu.
Nors Katalikų bažnyčios požiūris į eutanaziją griežtas – Dievas gyvybę suteikė, Dievas ją turi ir pasiimti, – mūsų visuomenė apie eutanaziją diskutuoja vis dažniau. Kodėl ši tema eskaluojama?
Pastebiu, kad diskutuoti šia tema dabar netgi madinga. Daugelis tai daro nė nesuvokdami ar nežinodami realaus konteksto. Diskusija persikelia į teorinį lygmenį, nors turime pripažinti, kad yra žmonių, kurie ir praktiškai susiduria su labai skausminga problema. Žmonės svarsto, kad gali sulaukti tokios akimirkos, kai nebus kitos išeities, kaip tik atlikti jiems eutanaziją. Su šiuo pasirinkimu realiai susiduria ne tiek daug žmonių, tačiau mes turime išgirsti jų poreikius.
Noriu atkreipti dėmesį į gana svarbią objektyvią priežastį: medicina pažengusi taip toli, kad gali suteikti aukšto lygio paslaugas. Ne išimtis – ir slaugos sritis, kuri, nepaisant gražios ir taurios misijos, kartais gali virsti net agresyvia.
Kodėl taip sakau? Ligonis gali patekti į tam tikrus spąstus, jeigu jam taikomas būklei neproporcingas gydymas. Ką mąsto artimieji? Žmogaus sveikatos būklė – be perspektyvos, jis tiesiog guli, o jam vis tiek taikomas gydymas.
Artimieji pradeda ieškoti sprendimo. Jeigu šis neproporcingas gydymas nebūtų taikomas, ligonis tiesiog turėtų galimybę išeiti natūraliai.
Rezidentūros studijas pradėjau šiame šimtmetyje – 2001–2002 metais. Tuo metu situacija buvo kitokia: dėl tuomečių objektyviai vertinamų prastesnių slaugymo sąlygų, medikamentinių galimybių lemiamų negrįžtamų būklių pacientai natūraliai galėjo išgyventi gerokai trumpiau, imant intensyviąją terapiją – kartais vos kelias paras. Dabar padėtis pasikeitė. Efektyvi slauga šį laikotarpį natūraliai gali prailginti daug labiau.
Čia atsiranda ir kita medalio pusė – vertybinė ir moralinė. Dažnai mus, medikus, kaltina abejingumu, tačiau nė vienas iš mūsų, net ir kasdien matydami mirtis, prie to nepriprantame. Mums būna sunku susitaikyti, todėl tai, kas neišvengiama, norisi atidėti. Visgi kai artimieji susiduria su nuolatine kova, neproporcingumu, gimsta klausimai: kam to reikia, gal nustokime žmogų kankinti ir leiskime jam išeiti?
Jeigu pažiūrėtume į šalis, kurios jau įteisinusios eutanaziją arba neproporcingo gydymo nutraukimą, kokias išvadas galėtume padaryti?
Norėčiau pasiūlyti šiuos šalių sprendimus šiek tiek sugrupuoti. Vienose šalyse eutanazija nepriimtina, kitose neproporcingas gydymas nepradedamas arba nutraukiamas, bet eutanazija nepriimtina (Jungtinėje Karalystėje), trečioje šalių grupėje priimtos abi išeitys (Naujojoje Zelandijoje, Belgijoje). Lietuvoje neproporcingo gydymo netaikymo įstatymai parengti ir de jure priimti, tačiau dar turime nueiti netrumpą de facto taikymo praktikoje kelią.
Įsivaizduokite: žmogus namuose pamažu gęsta nuo lėtinės ligos. Likus kelioms dienoms iki mirties rekomenduojama jį vežti į gydymo įstaigą, kurioje dažniausiai taikomi agresyvūs gydymo veiksmai. Ligonis gali prašyti mūsų jo negaivinti arba neprijungti prie dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato. Kitaip tariant, tikisi, kad jam nebus taikomas neproporcingas gydymas. Tačiau kol kas dėl labai objektyvių diegimo procesų dar negalime lengvai jam to duoti... Kol to nėra, turime problemų.
Štai žmogus pareiškia, kad nenori, jog jam dirbtinai būtų ventiliuojami plaučiai. Arba kita situacija: pacientas nenori, kad jam sergant progresuojančia liga, lašinant nuolatinę kraujotaką palaikančių medikamentų, sutrikus jo inkstų funkcijai būtų taikoma pakaitinės inkstų terapijos – hemodializės – procedūra. Tai – joks ne eutanazijos prašymas. Tai žmogaus pasirinkimas ir valia, kurie turi būti gerbiami. Darkart pasikartosiu: įstatymiškai Lietuvoje jau priimti reikalingi teisės aktai, tačiau praktiškai keliaujame į jų taikymą.
Kodėl tiek daug kalbu apie neproporcingo gydymo netaikymą, o ne eutanaziją? Pasiremsiu pavyzdžiu. Mano nuomone, Jungtinė Karalystė taiko auksinį standartą, kuris labai gerai veikia. Ši sistema man paliko patį geriausią įspūdį. Pacientas atvyksta į gydymo įstaigą, patyręs su gyvybe nesuderinamą insultą. Priėmimo skyriuje atliekami visi būtini tyrimai, pacientą apžiūri neurologai, neurochirurgai ir konstatuoja, kad įvykis negrįžtamas – mirtis neišvengiama. Agresyvus gydymas žmogui netaikomas. Viskas, ką jis gaus, bus slauga, net jeigu pacientas nėra veiksnus ar sąmoningas. Žmogus nebus guldomas į aktyvaus gydymo ligoninę (tarkim, į universiteto klinikas), o bus pervežtas į slaugos įstaigą. Beje, Lietuvoje turime puikiai išvystytą paliatyviosios slaugos sritį, be reikalo to neįvertiname.
Artimieji gali nesibaiminti ir nebandyti ieškoti išeičių dar gydyti nebepagydomą ligonį, nes atlikti tyrimai paprastai būna daugiau kaip 100 procentų bylojantys negrįžtamumą. Todėl nėra prasmės nei agresyviai gydyti, nei bandyti atidėti neišvengiamą baigtį.
Toks sprendimas gerokai palengvina sudėtingas situacijas: mes, kaip artimieji neretai sako, „nekankintume“ paciento, bandydami pailginti jo gyvenimo laiką, o artimiesiems padėtume nepuoselėti nepagrįstos vilties. Dar daugiau: kai kuriais atvejais efektyvesnis taptų organų donorystės klausimas, nebereikėtų tiek laukti, pokalbį šia tema galėtume pradėti daug anksčiau, kol tokia galimybė dar egzistuoja.
O dabar pakalbėkime apie šalių, kurios ir taiko eutanaziją, ir stabdo neproporcingą gydymą, patirtis.
Kurį laiką man teko stažuotis ir padirbėti Belgijoje. Žinote, kokį svarbų dalyką pastebėjau? Gydytojai labai išgyvena dėl to, kad jiems gali būti liepta įgyvendinti eutanaziją. Kiekvienam tai kelia skausmingų minčių: „Kodėl aš turėčiau būti tas, kuris užbaigs paciento gyvenimą?“ Daug moralinių dalykų, kurie kelia nerimą. Gydytojas gali nesutikti suleisti vadinamąjį eutanazijos vaistą, dėl to gali kilti jo vadovo nepasitenkinimas. Žmogus gali pradėti jaustis persekiojamas, jaustis nelabai geru skyriaus darbuotoju. Mes daug kalbame apie mobingą gydymo įstaigose, turime „rožinio dramblio“ iniciatyvą. O štai eutanazija šias problemas gali tik pasunkinti. Gydytojas, atsisakantis atlikti savo pareigas, gali pasijusti lyg balta varna. Štai kodėl matau daug geresnę išeitį nei eutanazija – būtent mano minėto neproporcingo gydymo netaikymą. Matant artimųjų skausmą ir nerimą dėl ligonio, toks sprendimas priimamas gana greitai.
Tęsiant diskusiją apie eutanaziją: yra atvejų, kai jos prašo nuteistieji iki gyvos galvos. Savaime aišku, kad visuomenėje tuomet kyla moralinis ir teisinis tokio prašymo aspektai.
Beje, Katalikų bažnyčia ne tik nepritaria eutanazijai, bet ir aiškiai pasisako už neproporcingo gydymo netaikymą.
Suprantu, kad, kalbėdami apie neproporcingo gydymo netaikymą, mintyje turime agresyvias priemones – dirbtinę plaučių ventiliaciją, sustojus širdžiai – gaivinimą. Tačiau svarbiausias dalykas, kurį turėtų suteikti medicina – skausmo malšinimas.
Baigdamas noriu iliustruoti keliais pavyzdžiais: įsivaizduokite, kad turime pacientą, kurio smegenų žievė žuvusi, tačiau dalis smegenų dar funkcionuoja. Smegenų mirtis dar nėra konstatuojama, nors asmuo jau negrįžtamai nesąmoningas.
Ką daro medikai? Taiko pakaitinį inkstų gydymą – dializę, skiriame antibiotikų – vis brangesnių ir agresyvesnių. Kitaip tariant, vis jį gydome. O žmogus kaip nesąmoningas, taip nesąmoningas. Pradžioje dar gali atrodyti, kad paciento būklė stabili, tačiau laikui bėgant artimieji suformuluoja labai tiesų klausimą: „Daktare, kada jis numirs?“
Būna ir taip, kad artimieji gali abejoti, ar jau laikas viską atjungti ir leisti žmogui išeiti. Susitaikyti iš tiesų reikia laiko, tačiau jis negali būti begalinis. Prisiminkime žinomas istorijas – kad ir apie garsų lenktynininką. Jeigu pacientas atsigauna per pirmas 7–10 parų, prognozė gali kisti, bet kuo ilgiau tas nesąmoningas laikas tęsiasi, tuo liūdnesnė ir aiškesnė baigtis. Savotiško pabudimo iš beviltiškos būklės atvejai be galo reti, vienetiniai. Be to, jie vis tiek baigiasi dideliu paciento neįgalumu.
Neproporcingas gydymas savaime nėra blogas dalykas, tačiau dažniausiai atveda į užburtą ratą, tarsi kokį suktuką, priverčiantį kelti klausimą – gal jau laikas nustoti?
Noriu pateikti dar vieną atvejį, kuris nutiko mano praktikoje. Šis pacientas mirė mano budėjimo laiku, per šešias valandas, tačiau atsiminsiu jį turbūt visą gyvenimą. Žmogus buvo patyręs neoperuojamą aortos (pagrindinės kraujagyslės, išeinančios iš širdies) pažeidimą. Jį sukėlė lėtinė bendroji aterosklerozė. Nieko nebebuvo įmanoma padaryti. Pacientas buvo sąmoningas, todėl kentėjo baisius skausmus. Jam buvo paaiškinta, kad chirurgai padėti nebegali, o jam tegali būti taikomas paliatyvus gydymas. Deguonies bado skausmas yra nepakeliamas, bet mes galime jį numalšinti. Juk turime labai įvairių medikamentų – netgi opiatų, kurie agresyviai malšina skausmą.
Tokio draugiško ir artimo kontakto su ligoniu daugiau nesu turėjęs. Šis šviesus ir ramus žmogus manęs klausė: „Kokia mano būklė?“ Atsakiau jam: „Labai rimta.“ Tada jis perklausė: „Kiek rimta?“ Neslėpiau: „Kelios valandos.“
Įsivaizduojate, ką reiškia pasakyti tai žmogui? Visais įmanomais būdais stengėmės jo skausmą numalšinti. Pacientas prašė kunigo, šis atvyko ir mes tas paskutines gyvenimo valandas trise, kiek galimybės leido, kalbėjomės. Ir juokavome, ir aptarėme įvairias buvusias gyvenimo situacijas, ir netgi perspektyvas. Viskas, ką galėjau jam duoti, tai buvo skausmo malšinimas.
Ar turėjau dirbtinai jam palaikyti kraujospūdį? Ne, nes tai būtų neadekvatus pasirinkimas. Šis vyras iškeliavo ramiai. Tai įvyko prieš daugelį metų, tačiau mano dūšia iki šiolei rami. Ar jam reikėjo eutanazijos? Tikrai ne. Paskutines savo minutes žmogus išnaudojo susitaikyti ir priimti tai, kas neišvengiama.
Visgi visuomenė turėtų labai gerai suvokti, kada gydymas laikomas neproporcingu. Turbūt atsisakymas priimti hemodializės procedūras sergant stabilios eigos lėtine liga arba gydytis nuo onkologinės ligos nėra proporcingas?
Tikrai taip. Medicina yra pažengusi, tad gali žmonėms suteikti gana kokybišką gyvenimą. Juk nuo lėtinio inkstų nepakankamumo kenčiantis žmogus, patiriantis hemodializes, gali eiti į darbą ir gyventi gana oriai. Todėl priimti tokio gydymo nenorą turėtų išgirsti šeimos gydytojas, nukreipti pas psichologą ir padėti žmogui rasti motyvų gydytis.
Kitas pavyzdys – onkologinių ligonių pasirinkimas netaikyti jiems chemoterapijos. Visi bijo nepageidaujamo šalutinio poveikio ir nekokybiško likusio gyvenimo. Tačiau nepamirškime, kad paliatyviosios medicinos sritis Lietuvoje labai gerai išvystyta, o teikiamos paslaugos – aukšto lygio. Negalvokime, kad slaugos įstaigose visi tik guli kaip daržovės ir laukia mirties. Juk egzistuoja gyvenimas ir po sunkios ligos, kai sveikata grįžta tik iš dalies, tačiau gyvenimas tęsiasi. Branginkime savo laiką, kurį turime šioje žemėje. O jeigu ateina metas, kai turime apsispręsti, leiskime žmogui išeiti ramiai, be dirbtinių užbaigimo intervencijų, bet ir netaikydami neproporcingo gydymo. Tiesiog – oriai.
